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Lesen Sie die gesamte Packungsbeilage sorgfältig durch, bevor Sie mit der Anwendung dieses Arzneimittels beginnen. Die Packungsbeilage beachten. Möglicherweise müssen Sie es erneut lesen. Wenn Sie weitere Fragen haben, wenden Sie sich an Ihren Arzt oder Apotheker. Dieses Arzneimittel wurde Ihnen, Ihrem Kind oder dem Patienten verschrieben. Geben Sie es nicht an andere weiter. Es kann ihnen schaden, auch wenn ihre Symptome die gleichen sind. Wenn eine der aufgeführten Nebenwirkungen Sie erheblich beeinträchtigt oder Sie Nebenwirkungen bemerken, die nicht in dieser Gebrauchsinformation angegeben sind, informieren Sie bitte Ihren Arzt oder Apotheker. In dieser Packungsbeilage: 1. Was ist Lanoxin-PG und wofür wird es angewendet? 2. Vor der Einnahme von Lanoxin-PG 3. Wie ist Lanoxin-PG einzunehmen? 4. Welche Nebenwirkungen sind möglich? 5. Wie ist Lanoxin-PG zu lagern? 1. WAS LANOXIN-PG IST UND WOFÜR WIRD ES ANGEWENDET? Lanoxin-PG enthält ein Arzneimittel namens Digoxin. Dies gehört zu einer Gruppe von Medikamenten namens Herzglykoside. Sie arbeiten durch die Verlangsamung der Rate, während die Erhöhung der Kraft Ihres Herzens, wenn es schlägt. Es wird verwendet, um bestimmte Herzprobleme zu behandeln, wie zum Beispiel: Herzinsuffizienz Dies ist, wenn Ihr Herz Muskel Pumpe Pumpe stark genug, um Blut um den ganzen Körper zu liefern. Es ist nicht das gleiche wie ein Herzinfarkt und bedeutet nicht, dass Ihr Herz aufhört. Bestimmte Arten von unregelmäßigen Herzschlägen Diese gehören Vorhofflattern oder Flimmern. Sie werden durch Probleme verursacht, wie die oberen Kammern deines Herzens elektrische Signale senden. Sie verursachen Ihr Herz zu schlagen zu schnell oder in einer unebenen Weise. Das PG von Lanoxin-PG steht für Pädiatrische und Geriatrische. Dieses Produkt ist für den Gebrauch bei Kindern oder älteren Menschen bestimmt, kann aber auch von anderen verwendet werden. Wenn Sie ein Elternteil, ein Erziehungsberechtigter oder ein Betreuer sind, lesen Sie bitte Sie oder Ihr als Ihr Kind oder der Patient im Rest dieser Gebrauchsinformation. 2. WAS MÜSSEN SIE VOR DER EINNAHME VON LANOXIN-PG BEACHTEN? Nehmen Sie Lanoxin-PG nicht ein, wenn Sie überempfindlich auf Digoxin, Digitoxin oder einen der sonstigen Bestandteile von Lanoxin-PG sind (siehe Abschnitt 6) Der folgenden Herzprobleme: Zweiter Grad oder intermittierender Herzblock Bestimmte Arten supraventrikulärer Arrhythmien Ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern Hypertrophische obstruktive Kardiomyopathie Ihr Arzt sollte Ihr Herzproblem überprüft haben und entschieden, dass dieses Medikament Ihnen helfen wird. Wenn Sie sich nicht ganz sicher sind, sprechen Sie mit Ihrem Arzt oder Apotheker, bevor Sie Lanoxin-PG einnehmen. Besondere Vorsicht bei der Einnahme von Lanoxin-PG ist erforderlich, wenn Sie vor kurzem einen Herzinfarkt (Myokardinfarkt) erhalten haben, dass Sie niedrige Kalium - oder Magnesiumspiegel im Blut haben (Hypokaliämie oder Hypomagnesiämie) Sie haben gesagt, dass Sie hohe Kalziumspiegel im Blut haben (Hyperkalziämie) haben Sie ein Herzproblem verursacht durch einen Mangel an Vitamin B, bekannt als Beri-Beri-Krankheit haben Sie Nierenprobleme haben Sie ein Lungenproblem haben Sie Schilddrüsenprobleme haben Verdauungsprobleme. Wenn Sie sich nicht ganz sicher sind, ob eine der oben genannten Bedingungen auf Sie zutrifft, sprechen Sie mit Ihrem Arzt oder Apotheker vor der Einnahme dieses Arzneimittels. Bitte fragen Sie bei Ihrem Arzt oder Apotheker nach, wenn Sie sich nicht ganz sicher sind. Wenn Sie andere Arzneimittel einnehmen oder vor kurzem eingenommen haben, informieren Sie bitte Ihren Arzt oder Apotheker. Dazu gehören Medikamente ohne Rezept und pflanzliche Produkte. Insbesondere informieren Sie Ihren Arzt oder Apotheker, wenn Sie in den letzten 2 Wochen entweder Digoxin oder Digitoxin eingenommen haben. Ihr Arzt muss möglicherweise Ihre Dosis ändern. Die Einnahme von Lanoxin-PG mit anderen Arzneimitteln kann die Funktionsweise von Lanoxin-PG verändern. Informieren Sie Ihren Arzt oder Apotheker, wenn Sie eines der folgenden Medikamente einnehmen: Arzneimittel für Magenbeschwerden, einschließlich Verdauungsstörungen, Durchfallerkrankungen und Erkältung (Erbrechen) für Herzprobleme, einschließlich Bluthochdruck und unregelmäßiger Herzschlag (Arrhythmie) Atemprobleme, wie Asthma Medikamente gegen Krebs Medikamente für Epilepsie Medikamente für Angst-oder Depressionen Medikamente für bakterielle Infektionen (Antibiotika) Medikamente für Pilzinfektionen (Antifungale) Medikamente für cholesterinreiche Medikamente zur Verhinderung von Organtransplantation Ablehnung Medikamente für Probleme mit Ihrem Immunsystem Medikamente zur Vorbeugung Blutgerinnsel während der Niere Dialyse Wasser Tabletten (Diuretika) Abführmittel Steroide Anästhetika die pflanzliche Heilmittel Johanniskraut (Hypericum perforatum). Dies sollte nicht bei der Einnahme von Lanoxin-PG eingenommen werden. Wenn Sie bereits St Johns Würze, sprechen Sie mit Ihrem Arzt, so bald wie möglich, bevor Sie aufhören, Johanniskraut. Wenn Sie sich nicht sicher sind, ob eines der oben genannten auf Sie zutrifft, sprechen Sie mit Ihrem Arzt oder Apotheker vor der Einnahme von Lanoxin-PG. Einnahme von Lanoxin mit Lebensmitteln Lanoxin kann mit den meisten Lebensmitteln eingenommen werden. Allerdings sollten Sie vermeiden, es mit Lebensmitteln, die hoch in Ballaststoffen (z. B. braunes Brot, Getreide, Obst, Gemüse und Hülsenfrüchte), auch bekannt als Raufutter, wie die Menge an Lanoxin in den Körper absorbiert werden kann reduziert werden. Schwangerschaft und Stillzeit Sprechen Sie mit Ihrem Arzt, bevor Sie das Medikament nehmen, wenn Sie schwanger sind, schwanger werden oder stillen. Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen Sie können schwindelig, müde, Kopfschmerzen oder verschwommenes Sehen während der Einnahme von Lanoxin fühlen. Fahren Sie in diesem Fall nicht oder verwenden Sie keine Werkzeuge oder Maschinen. Wichtige Informationen über bestimmte sonstige Bestandteile von Lanoxin-PG Dieses Arzneimittel enthält Lactose. Wenn Sie von Ihrem Arzt erfahren haben, dass Sie eine Unverträglichkeit gegenüber einigen Zuckern haben, sprechen Sie mit Ihrem Arzt, bevor Sie Lanoxin-PG einnehmen. 3. WIE IST LANOXIN-PG EINZUNEHMEN? Nehmen Sie Lanoxin-PG immer genau nach Anweisung des Arztes ein. Bitte fragen Sie bei Ihrem Arzt oder Apotheker nach, wenn Sie sich nicht ganz sicher sind. Ihr Arzt wird entschieden haben, wie viel Lanoxin-PG für Sie das Richtige ist: Es hängt davon ab, welches Herzproblem Sie haben und wie ernst es ist. Es hängt auch von Ihrem Alter, Gewicht und wie gut Ihre Nieren arbeiten. Ihre Dosis kann nach oben oder unten gehen, je nachdem, wie Sie auf das Medikament reagieren. Ihr Arzt wird überprüfen, um zu sehen, wie gut die Medizin arbeitet. Diese können Blut und Urintests beinhalten. Einnahme Dieses Arzneimittel sollte vollständig verschluckt werden. Normalerweise nehmen Sie dieses Medikament in zwei Stufen ein: Stufe 1 - Verabreichungsdosis Die Verabreichungsdosis bringt Ihre Lanoxin-PG-Werte schnell auf die richtige Stufe. Sie werden entweder: nehmen Sie eine große Einzeldosis und beginnen Sie dann Ihre Erhaltungsdosis oder nehmen Sie eine kleinere Dosis jeden Tag für eine Woche und beginnen Sie dann Ihre Erhaltungsdosis. Stufe 2 - Erhaltungsdosis Nach der Einnahme der Dosis nehmen Sie täglich eine viel kleinere Dosis ein, bis Ihr Arzt Sie auffordert zu stoppen. Erwachsene und Kinder über 10 Jahre Verabreichungsdosis Normalerweise zwischen 0,75 und 1,5 mg (12 und 24 Tabletten) als Einzeldosis. Bei einigen Patienten kann dies in geteilten Dosen von 6 Stunden auseinander gegeben werden. Alternativ können zwischen 0,25 und 0,75 mg (4 und 12 Tabletten) jeden Tag für eine Woche gegeben werden. Sie können eine höhere Stärke Tablette für die Beladung Dosis. Erhaltungsdosis Ihr Arzt wird dies entscheiden, abhängig von Ihrer Antwort auf Lanoxin-PG. Es liegt normalerweise zwischen 0,125 und 0,25 mg (2 und 4 Tabletten) täglich. Kinder unter 10 Jahren Verabreichungsdosis Dies wird mit Ihrem Kind Gewicht Normalerweise zwischen 0,025 und 0,045 mg pro kg Körpergewicht ausgearbeitet. Dies sollte in geteilten Dosen zwischen 4 und 8 Stunden auseinander gegeben werden. Instandhaltungsdosis Der Arzt entscheidet dies, abhängig von Ihrer kindlichen Reaktion auf Lanoxin-PG. Es ist in der Regel eine 15 (fünfte) oder ein 14 (Viertel) der Verabreichung Dosis, die täglich eingenommen werden. Wenn Sie mehr Lanoxin-PG verwenden als Sie sollten Wenn Sie zu viel nehmen oder wenn jemand anderes Medikamente versehentlich einnimmt, gehen Sie sofort ins Krankenhaus. Sie können irgendwelche der Nebenwirkungen und Symptome, die in Abschnitt 4 aufgelistet werden, aber diese können ernst sein. Wenn Sie die Einnahme von Lanoxin-PG vergessen haben Wenn Sie die Einnahme vergessen haben, nehmen Sie es, sobald Sie sich erinnern. Allerdings, wenn es fast Zeit für die nächste Dosis ist, überspringen Sie die vergessene Dosis. Nehmen Sie nicht die doppelte Dosis ein, wenn Sie die vorherige Einnahme vergessen haben. Wenn Sie die Einnahme von Lanoxin-PG stoppen, stoppen Sie nicht die Einnahme dieses Arzneimittels, da sich Ihr Herzproblem verschlechtert. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt, wenn Sie aufhören wollen. Wenn Sie weitere Fragen zur Anwendung des Arzneimittels haben, fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker. 4. WELCHE NEBENWIRKUNGEN SIND MÖGLICH? Wie alle Arzneimittel kann Lanoxin-PG Nebenwirkungen haben, die aber nicht bei jedem auftreten müssen. Im Allgemeinen neigen die Nebenwirkungen dazu, wenn die Dosis, die Sie einnehmen, zu hoch ist, kann Ihr Arzt Ihre Dosis anpassen. Informieren Sie Ihren Arzt sofort, wenn Sie Herzklopfen, Schmerzen in der Brust, Kurzatmigkeit oder Schwitzen haben. Diese können Symptome eines ernsten Herzproblems sein, das durch neue unregelmäßige Herzschläge verursacht wird. Wenn dies geschieht, informieren Sie unverzüglich Ihren Arzt. Andere Nebenwirkungen, die Sie Ihrem Arzt mitteilen sollten, gehören: Häufig (betrifft weniger als 1 von 10 Personen) langsame oder unregelmäßige Herzfrequenz, die krank, krank oder Durchfall Hautausschlag, die juckende Schläfrigkeit oder Schwindel Sehstörungen, mit verschwommen oder gelb sein kann - grüner Anblick. Gelegentlich (betrifft weniger als 1 von 100 Personen) Depression. Sehr selten (betrifft weniger als 1 von 10.000 Menschen) Blutergüsse oder Blutungen leichter als normale Magenschmerzen, die durch Mangel an Blutversorgung oder Schäden an den Darmstörungen verursacht werden, können Sie sich verwirrt, gleichgültig oder unfähig fühlen, eine eindeutige Schwäche oder Müdigkeit zu beurteilen Allgemeine Gefühl der Unwohlbrustvergrößerung bei Männern Verlust des Appetits Kopfschmerzen. Lanoxin-PG kann sehr selten schwerwiegende unregelmäßige Herzraten verursachen. Ihr Arzt kann regelmäßige Kontrollen durchführen, um sicherzustellen, dass Lanoxin-PG sicher für Sie arbeitet. Berichten von Nebenwirkungen Wenn Sie Nebenwirkungen bemerken, sprechen Sie mit Ihrem Arzt, Apotheker oder Krankenschwester. Dies gilt für Nebenwirkungen, die nicht in dieser Packungsbeilage aufgeführt sind. Sie können auch Nebenwirkungen direkt über die Yellow Card Scheme an: mhra. gov. ukyellowcard. Durch die Berichterstattung über Nebenwirkungen können Sie helfen, mehr Informationen über die Sicherheit dieses Arzneimittels. 5. WIE IST LANOXIN-PG AUFZUBEWAHREN? Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren. Verwenden Sie Lanoxin-PG nach dem Verfalldatum nicht auf dem Karton oder dem Blister (Exp.). Das Verfalldatum bezieht sich auf den letzten Tag des Monats. Nicht über 25C lagern. In der Originalverpackung aufbewahren, um den Inhalt vor Feuchtigkeit zu schützen. Arzneimittel sollten nicht im Abwasser oder Haushaltsabfall entsorgt werden. Fragen Sie Ihren Apotheker, wie man Arzneimittel entsorgen muss, die nicht mehr benötigt werden. Diese Maßnahmen tragen zum Schutz der Umwelt bei. Wenden Sie sich an Ihren Arzt oder Apotheker, der Ihnen mitteilen wird, was zu tun ist. 6. WEITERE INFORMATIONEN Was Lanoxin-PG enthält Jede Tablette enthält 0,0625 mg (62,5 Mikrogramm) Digoxin. Die anderen Bestandteile sind Lactose, Maisstärke, Reisstärke, Maisstärke hydrolysiert, Povidon, Indigokarmin E132 und Magnesiumstearat. Wie Lanoxin-PG aussieht und Inhalt der Packung Lanoxin-PG ist eine blaue, runde, bikonvexe Tablette eingedrückt D06 auf der einen Seite und Ebene auf der anderen Seite. Lanoxin-PG ist in Blisterpackung mit 30 Tabletten erhältlich. PL Nr .: 158141187 Hergestellt von Aspen Bad Oldesloe GmbH, Bad Oldesloe, Deutschland. Beschaffung aus der EU und Umverpackung durch den Inhaber der Produktlizenz: O. P.D. Laboratories Ltd. Einheit 6 Kolonialweg, Watford, Herts WD24 4PR. Merkblatt Revision und Ausgabedatum (Ref.): 26.06.2015. Lanoxin-PG ist ein eingetragenes Warenzeichen von Aspen. Um eine Kopie dieser Packungsbeilage in Brailleschrift, Großdruck oder Audio anzufordern, rufen Sie bitte unter 01923 332 796. Quelle: Arzneimittel und Gesundheitsprodukte Regulierungsbehörde Haftungsausschluss: Alle Angaben wurden sorgfältig erstellt, um sicherzustellen, dass die hier bereitgestellten Informationen korrekt und aktuell sind Und vollständig, aber dafür wird keine Garantie übernommen. Die hierin enthaltenen Arzneimittelinformationen können zeitempfindlich sein. Diese Informationen wurden für die Verwendung von medizinischen Fachleuten und Verbrauchern in den Vereinigten Staaten zusammengestellt. Die Abwesenheit einer Warnung für ein gegebenes Arzneimittel oder eine Kombination davon in keiner Weise sollte ausgelegt werden, um anzuzeigen, dass das Arzneimittel oder die Kombination sicher, wirksam oder für einen bestimmten Patienten geeignet ist. Wenn Sie Fragen zu den Substanzen, die Sie einnehmen, mit Ihrem Arzt, Krankenschwester oder Apotheker. Drugs Mobile Apps Der einfachste Weg, um Drogeninformationen zu suchen, Pillen zu identifizieren, Interaktionen zu prüfen und eigene persönliche Medikamentendatensätze einzurichten. Für Android - und iOS-Geräte verfügbar.4.1 Therapeutische Indikationen Lanoxin ist bei der Behandlung chronischer Herzinsuffizienz indiziert, bei der das dominierende Problem die systolische Dysfunktion ist. Der therapeutische Nutzen ist bei Patienten mit ventrikulärer Dilatation am größten. Lanoxin wird spezifisch angegeben, wo ein Herzversagen durch Vorhofflimmern begleitet wird. Lanoxin ist bei der Behandlung bestimmter supraventrikulärer Arrhythmien, insbesondere bei chronischem Vorhofflattern und Fibrillation, indiziert. 4.2 Dosierung, Art und Dauer der Anwendung Die Dosis von Lanoxin für jeden Patienten muss individuell nach Alter, magerem Körpergewicht und Nierenfunktion angepasst werden. Die empfohlenen Dosen sind nur als erste Anleitung gedacht. Der Unterschied in der Bioverfügbarkeit zwischen injizierbarem Lanoxin und oralen Formulierungen muss beim Wechsel von einer Dosierungsform zur anderen berücksichtigt werden. Zum Beispiel, wenn Patienten von oral auf die i. v. Formulierung sollte die Dosis um etwa 33 verringert werden. Erwachsene mit chronischem Herzversagen in Abwesenheit von supraventrikulärer Arrhythmie: Es ist keine Belastungsdosis erforderlich. Die übliche Tagesdosis beträgt 125 bis 250 Mikrogramm (0,125 bis 0,25 mg) für Patienten mit normaler Nierenfunktion. Eine niedrigere Dosis von 62,5 Mikrogramm (0,0625 mg) sollte bei älteren Patienten berücksichtigt werden. Für die Behandlung von Vorhofflimmern oder Flattern bei Erwachsenen und Kindern über 10 Jahre: Schnelle mündliche Beladung: Wenn medizinisch geeignet, kann eine schnelle Digitalisierung auf verschiedene Weise erreicht werden, wie die folgenden: 750 bis 1500 Mikrogramm (0,75 bis 1,5 mg) Als Einzeldosis. Bei geringerer Dringlichkeit oder höherem Risiko der Toxizität (z. B. bei älteren Patienten) sollte die orale Verabreichungsdosis in geteilten Dosen von 6 Stunden unterschieden werden, wobei das klinische Ansprechen zu beurteilen ist, bevor jede zusätzliche Dosis gegeben wird (siehe Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung). Langsame mündliche Belastung: Die Digitalisierung kann langsamer mit Dosen von 250 bis 750 Mikrogramm (0,25 bis 0,75 mg) erfolgen, die täglich für 1 Woche gegeben werden, gefolgt von einer geeigneten Erhaltungsdosis. Eine klinische Antwort sollte innerhalb einer Woche gesehen werden. HINWEIS . Die Wahl zwischen langsamer und schneller oraler Belastung hängt vom klinischen Zustand des Patienten und der Dringlichkeit der Erkrankung ab. Die Erhaltungsdosierung sollte auf dem Prozentsatz der Peak-Körper-Läden basieren, die jeden Tag durch Eliminierung verloren gehen. Die folgende Formel hat eine breite klinische Anwendung: C cr ist Kreatinin-Clearance korrigiert auf 70 kg Körpergewicht oder 1,73 m 2 Körperoberfläche. Wenn nur Serumkreatinin (S cr) - Konzentrationen vorliegen, kann ein C cr (korrigiert auf 70 kg Körpergewicht) bei Männern als HINWEIS geschätzt werden. Werden die Serum-Kreatinin-Werte in Mikromol erhalten, so können diese in mg100 ml (mg) wie folgt umgewandelt werden: wobei 113.12 das Molekulargewicht von Creatinin ist. Für Frauen . Sollte dieses Ergebnis mit 0,85 multipliziert werden. HINWEIS . Diese Formeln können nicht für die Kreatinin-Clearance bei Kindern verwendet werden. In der Praxis bedeutet dies, dass die meisten Patienten werden auf 0,125 bis 0,25 mg Digoxin täglich jedoch in denen, die eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber den negativen Auswirkungen von Digoxin zeigen, eine Dosierung von 62,5 Mikrogramm (0,0625 mg) täglich oder weniger kann ausreichen. Umgekehrt können einige Patienten eine höhere Dosis erfordern. Neugeborene, Säuglinge und Kinder bis 10 Jahre (wenn in den beiden vorigen Wochen keine Herzglykoside verabreicht wurden): Bei Neugeborenen, insbesondere bei Frühgeborenen, wird die renale Clearance von Digoxin vermindert und geeignete Dosisreduktionen beobachtet, Über die allgemeinen Dosierungsanweisungen hinaus. Über die unmittelbare Neugeborene hinaus benötigen Kinder in der Regel proportional größere Dosen als Erwachsene auf der Basis des Körpergewichts oder der Körperoberfläche, wie in der nachstehenden Tabelle angegeben. Kinder über 10 Jahre benötigen Erwachsene Dosierungen im Verhältnis zu ihrem Körpergewicht. Die Einnahme sollte nach folgendem Zeitplan erfolgen: Vorterm-Neugeborene: 1,5 kg 25 24-stündige Verabreichungsdosis (intravenös oder oral) Diese Dosierungsschemata sind als Richtlinien und sorgfältige klinische Beobachtung und Überwachung der Serum-Digoxinspiegel ( Siehe Monitoring) sollten als Grundlage für die Einstellung der Dosierung in diesen pädiatrischen Patientengruppen verwendet werden. Wenn Herzglycoside in den zwei Wochen vor Beginn der Lanoxin-Therapie gegeben wurden, ist zu erwarten, dass die optimalen Beladungsdosen von Lanoxin geringer sind als die oben empfohlenen. Anwendung bei älteren Patienten: Die Tendenz zur Beeinträchtigung der Nierenfunktion und der geringen Muskelmasse bei älteren Patienten beeinflusst die Pharmakokinetik von Lanoxin so, dass hohe Serum-Digoxingehalte und die damit verbundene Toxizität sehr leicht auftreten können, wenn nicht die Dosen von Lanoxin niedriger sind als bei nicht älteren Patienten werden verwendet. Serum-Digoxin Ebenen sollten regelmäßig überprüft werden und Hypokaliämie vermieden werden. Dosisempfehlungen bei Nierenfunktionsstörungen oder Diuretika: Siehe Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung. Serumkonzentrationen von Digoxin können in herkömmlichen Einheiten von Nanogramm (ngml) oder SI-Einheiten von NanomolL (nmolL) exprimiert werden. Um ngml in nmolL umzuwandeln, multiplizieren Sie ngml mit 1,28. Die Serumkonzentration von Digoxin kann durch Radioimmunoassay bestimmt werden. Blut sollte nach der letzten Dosis von Lanoxin 6 Stunden oder länger eingenommen werden. Mehrere posthoc Analysen von Herzinsuffizienzpatienten in der Studie der Digitalis-Untersuchungsgruppe legen nahe, dass der optimale Trog-Digoxin-Serumspiegel 0,5 ngmL (0,64 Nanomol) bis 1,0 ngmL (1,28 nanomolL) betragen kann. Digoxin-Toxizität ist häufiger mit Serum-Digoxin-Konzentration größer als 2 ngm verbunden. Allerdings kann Toxizität bei niedrigeren Digoxin-Serumkonzentrationen auftreten. Bei der Entscheidung, ob eine Patientensymptomatik auf Digoxin zurückzuführen ist, sind der klinische Zustand des Patienten zusammen mit dem Serumkaliumspiegel und der Schilddrüsenfunktion wichtige Faktoren. Andere Glycoside, einschließlich Metaboliten von Digoxin, können die verfügbaren Assays stören und man sollte immer vorsichtig sein von Werten, die nicht dem klinischen Zustand des Patienten angemessen erscheinen. Lanoxin ist kontraindiziert im intermittierenden vollständigen Herzblock oder im atrioventrikulären Block des zweiten Grades, besonders wenn es eine Geschichte von Stokes-Adams-Angriffen gibt. Lanoxin ist kontraindiziert bei Arrhythmien, die durch Herzglykosidintoxikation verursacht werden. Lanoxin ist kontraindiziert bei supraventrikulären Arrhythmien, die mit einem atrioventrikulären Zugangsweg assoziiert sind, wie beim Wolff-Parkinson-White-Syndrom, sofern nicht die elektrophysiologischen Eigenschaften des Zubehörweges und jede mögliche schädliche Wirkung von Digoxin auf diese Eigenschaften evaluiert wurden. Wenn ein akzessorischer Weg bekannt ist oder vermutet wird, dass er vorhanden ist und es keine Vorgeschichte früherer supraventrikulärer Arrhythmien gibt, ist Lanoxin ähnlich kontraindiziert. Lanoxin ist bei ventrikulärer Tachykardie oder Kammerflimmern kontraindiziert. Lanoxin ist in der hypertrophen obstruktiven Kardiomyopathie kontraindiziert, es sei denn, es kommt zu gleichzeitigem Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz, aber selbst dann ist Vorsicht geboten, wenn Lanoxin verwendet werden soll. Lanoxin ist kontraindiziert bei Patienten, von denen bekannt ist, dass sie gegenüber Digoxin, anderen Digitalisglykosiden oder einem beliebigen Bestandteil der Zubereitung überempfindlich sind. 4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung Arrhythmien können durch Digoxin-Toxizität gefällt werden, von denen einige Arrhythmien ähneln können, für die das Arzneimittel empfohlen werden könnte. Beispielsweise erfordert eine atriale Tachykardie mit variierendem atrioventrikulärem Block Pflege, da klinisch der Rhythmus dem Vorhofflimmern gleicht. In einigen Fällen von sinoatrialer Störung (d. H. Sick-Sinus-Syndrom) kann Digoxin eine Sinus-Bradykardie verursachen oder exazerbieren oder einen sinoatrialen Block verursachen. Die Bestimmung der Serum-Digoxinkonzentration kann sehr hilfreich sein, um eine Entscheidung zur Behandlung mit weiterem Digoxin zu machen, aber toxische Dosen von anderen Glykosiden können in dem Assay kreuzreagieren und falsch naheliegende zufriedenstellende Messungen vorschlagen. Beobachtungen während der vorübergehenden Verweigerung von Digoxin könnten geeigneter sein. In den Fällen, in denen Herzglykoside in den beiden vorangegangenen Wochen eingenommen wurden, sollten die Empfehlungen für die Erstdosierung eines Patienten überdacht und eine reduzierte Dosis empfohlen werden. Die Dosierungsempfehlungen sollten überprüft werden, wenn ältere Patienten oder andere Gründe für die Reduktion der renalen Clearance von Digoxin bestehen. Eine Verringerung der Anfangs - und Wartungsdosen sollte in Betracht gezogen werden. Hypokaliämie sensibilisiert das Myokard der Wirkung von Herzglykosiden. Hypoxie, Hypomagnesiämie und ausgeprägte Hyperkalzämie erhöhen die myokardiale Empfindlichkeit gegenüber Herzglykosiden. Die Verabreichung von Lanoxin an einen Patienten mit Schilddrüsenerkrankung erfordert Pflege. Die Anfangs - und Wartungsdosen von Lanoxin sollten verringert werden, wenn die Schilddrüsenfunktion subnormal ist. In Hyperthyreose gibt es relative Digoxin-Resistenz und die Dosis muss erhöht werden. Im Verlauf der Therapie der Thyreotoxikose sollte die Dosis reduziert werden, wenn die Thyreotoxikose unter Kontrolle kommt. Patienten mit Malabsorptionssyndrom oder Magen-Darm-Rekonstruktionen können größere Dosen von Digoxin erfordern. Das Risiko, gefährliche Arrhythmien mit direkter Kardioversion zu provozieren, wird in Gegenwart von Digitalis-Toxizität stark erhöht und steht im Verhältnis zu der verwendeten Kardioversionsenergie. Für eine elektive direkte Kardioversion eines Patienten, der Digoxin einnimmt, sollte das Arzneimittel 24 Stunden vor der Kardioversion zurückgehalten werden. In Notfällen, wie Herzstillstand, beim Versuch Kardioversion sollte die niedrigste effektive Energie angewendet werden. Eine direkte Kardioversion ist bei der Behandlung von Arrhythmien, die durch Herzglycoside verursacht werden, nicht geeignet. Viele positive Effekte von Digoxin auf Arrhythmien resultieren aus einem Grad der atrioventrikulären Blockade. Wenn jedoch ein unvollständiger atrioventrikulärer Block bereits vorhanden ist, sollten die Effekte einer schnellen Progression im Block erwartet werden. Im vollständigen Herzblock kann der idioventrikuläre Fluchtrhythmus unterdrückt werden. Die Verabreichung von Digoxin in der Periode unmittelbar nach Myokardinfarkt ist nicht kontraindiziert. Jedoch kann die Verwendung von inotropen Arzneimitteln bei einigen Patienten in dieser Einstellung zu unerwünschten Erhöhungen des myokardialen Sauerstoffbedarfs und der Ischämie führen, und einige retrospektive Nachuntersuchungen haben gezeigt, dass Digoxin mit einem erhöhten Todesrisiko einhergeht. Jedoch ist die Möglichkeit von Arrhythmien, die bei Patienten auftreten, die nach Myokardinfarkt hypokaliämisch sein können und wahrscheinlich kardiologisch instabil sind, zu berücksichtigen. Die Einschränkungen, die danach auf die direkte Kardioversion verhängt werden, müssen ebenfalls berücksichtigt werden. Eine Behandlung mit Digoxin sollte generell bei Patienten mit Herzinsuffizienz, die mit einer Herzamyloidose verbunden sind, vermieden werden. Wenn jedoch alternative Behandlungen nicht geeignet sind, kann Digoxin mit Vorsicht verwendet werden, um die ventrikuläre Rate bei Patienten mit kardialer Amyloidose und Vorhofflimmern zu kontrollieren. Digoxin kann selten Vasokonstriktion auslösen und sollte daher bei Patienten mit Myokarditis vermieden werden. Patienten mit beri beri Herzerkrankungen können nicht auf Digoxin adäquat reagieren, wenn der zugrunde liegende Thiaminmangel nicht gleichzeitig behandelt wird. Es gibt auch einige veröffentlichte Informationen, die darauf hinweisen, dass Digoxin die Aufnahme von Thiamin in Myozyten in beri beri Herzkrankheit hemmen kann. Digoxin sollte nicht bei einer konstriktiven Perikarditis angewendet werden, es sei denn, es wird zur Kontrolle der ventrikulären Rate bei Vorhofflimmern oder zur Verbesserung der systolischen Dysfunktion verwendet. Digoxin verbessert die Bewegungstoleranz bei Patienten mit gestörter linksventrikulärer systolischer Dysfunktion und normalem Sinusrhythmus. Dies kann mit einem verbesserten hämodynamischen Profil zusammenhängen oder auch nicht. Allerdings ist der Nutzen von Digoxin bei Patienten mit supraventrikulären Arrythmien am deutlichsten in Ruhe, weniger offensichtlich mit Übung. Bei Patienten, die Diuretika und einen ACE-Hemmer oder Diuretika alleine erhielten, zeigte sich, dass die Entnahme von Digoxin eine klinische Verschlechterung zur Folge hatte. Die Verwendung von therapeutischen Dosen von Digoxin kann eine Verlängerung des PR-Intervalls und eine Depression des ST-Segments auf dem Elektrokardiogramm bewirken. Digoxin kann falsche positive ST-T-Veränderungen auf dem Elektrokardiogramm während des Übungsversuchs produzieren. Diese elektrophysiologischen Effekte spiegeln eine erwartete Wirkung des Arzneimittels wider und sind kein Hinweis auf Toxizität. Patienten, die Digoxin erhielten, sollten ihre Serum-Elektrolyte und die Nierenfunktion (Serum-Kreatinin-Konzentration) regelmäßig beurteilen, die Häufigkeit der Bewertungen hängt von der klinischen Einstellung ab. Obwohl viele Patienten mit chronischem kongestiver Herzinsuffizienz von der akuten Verabreichung von Digoxin profitieren, gibt es einige, bei denen es nicht zu einer konstanten, markierten oder dauerhaften hämodynamischen Verbesserung führt. Es ist daher wichtig, die Reaktion jedes Patienten einzeln zu bewerten, wenn Lanoxin langfristig fortgesetzt wird. Patienten mit schwerer Atemwegserkrankung können eine erhöhte myokardiale Empfindlichkeit gegenüber Digitalisglykosiden aufweisen. Patienten mit seltenen hereditären Problemen der Galactose-Intoleranz, des Lapp Lactose-Mangels oder der Glukose-Galactose-Malabsorption sollten dieses Arzneimittel nicht einnehmen. 4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen Wechselwirkungen können Auswirkungen von Nierenausscheidung, Gewebebindung, Plasmaproteinbindung, Verteilung im Körper, Darmabsorptionsfähigkeit und Lanoxinempfindlichkeit haben. Die Berücksichtigung der Möglichkeit einer Interaktion, wenn eine begleitende Therapie in Betracht gezogen wird, ist die beste Vorsichtsmaßnahme und eine Überprüfung der Serum-Digoxinkonzentration wird empfohlen, wenn Zweifel bestehen. Digoxin, in association with beta-adrenoceptor blocking drugs, may increase atrio-ventricular conduction time. Agents causing hypokalaemia or intracellular potassium deficiency may cause increased sensitivity to Digoxin they include diuretics, lithium salts, corticosteroids and carbenoxolone. Patients receiving Digoxin are more susceptible to the effects of suxamethonium-exacerbated hyperkalaemia. Calcium, particularly if administered rapidly by the intravenous route, may produce serious arrhythmias in digitalized patients. Serum levels of digoxin may be increased by concomitant administration of the following: Alprazolam, amiodarone, flecainide, gentamicin, indometacin, itraconazole, prazosin, propafenone, quinidine, quinine, spironolactone, macrolide antibiotics (e. g. erythromycin and clarithromycin), tetracycline (and possibly other antibiotics), trimethoprim, propantheline, atorvastatin, ciclosporin, epoprostenol (transient) and carvedilol. Serum levels of digoxin may be reduced by concomitant administration of the following: Adrenaline (epinephrine), antacids, kaolin-pectin, some bulk laxatives, colestyramine, acarbose, salbutamol, sulfasalazine, neomycin, rifampicin, some cytostatics, phenytoin, metoclopramide, penicillamine and the herbal remedy St Johns wort ( Hypericum perforatum ). Calcium channel blocking agents may either increase or cause no change in serum digoxin levels. Verapamil, felodipine and tiapamil increase serum digoxin levels. Nifedipine and diltiazem may increase or have no effect on serum digoxin levels. Isradipine causes no change in serum digoxin levels. Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors may also increase or cause no change in serum digoxin concentrations. Milrinone does not alter steady-state serum digoxin levels. Digoxin is a substrate of P-glycoprotein. Thus, inhibitors of P-glycoprotein may increase blood concentrations of digoxin by enhancing its absorption andor by reducing its renal clearance (See 5.2 Pharmacokinetic Properties ). 4.6 Pregnancy and lactation No data are available on whether or not digoxin has teratogenic effects. There is no information available on the effect of digoxin on human fertility. The use of digoxin in pregnancy is not contra-indicated, although the dosage and control may be less predictable in pregnant than in non-pregnant women with some requiring an increased dosage of digoxin during pregnancy. As with all drugs, use should be considered only when the expected clinical benefit of treatment to the mother outweighs any possible risk to the developing foetus. Despite extensive antenatal exposure to digitalis preparations, no significant adverse effects have been observed in the foetus or neonate when maternal serum digoxin concentrations are maintained within the normal range. Although it has been speculated that a direct effect of digoxin on the myometrium may result in relative prematurity and low birthweight, a contributing role of the underlying cardiac disease cannot be excluded. Maternally administered digoxin has been successfully used to treat foetal tachycardia and congestive heart failure. Adverse foetal effects have been reported in mothers with digitalis toxicity. Although digoxin is excreted in breast milk, the quantities are minute and breast feeding is not contra-indicated. 4.7 Effects on ability to drive and use machines Since central nervous system and visual disturbances have been reported in patients receiving Lanoxin, patients should exercise caution before driving, using machinery or participating in dangerous activities. 4.8 Undesirable effects Adverse reactions are listed below by system organ class and frequency. Frequencies are defined as: very common (8805 110), common (8805 1100 and lt 110), uncommon (8805 11000 and lt 1100), rare (8805 110,000 and lt 11000), very rare ( lt 110,000), including isolated reports. Very common, common and uncommon events were generally determined from clinical trial data. The incidence in placebo was taken into account. Adverse drug reactions identified through post-marketing surveillance were considered to be rare or very rare (including isolated reports). Blood and lymphatic system disorders The symptoms and signs of toxicity are generally similar to those described in the Undesirable Effects section but may be more frequent and can be more severe. Signs and symptoms of digoxin toxicity become more frequent with levels above 2.0 nanogramsmL (2.56 nanomolL) although there is considerable interindividual variation. However, in deciding whether a patients symtoms are due to digoxin, the clinical state, together with serum electrolyte levels and thyroid function are important factors (see Dosage and Administration ). In adults without heart disease, clinical observation suggests that an overdose of digoxin of 10 to 15 mg was the dose resulting in death of half of the patients. Cardiac manifestations are the most frequent and serious sign of both acute and chronic toxicity. Peak cardiac effects generally occur 3 to 6 hours following overdosage and may persist for the ensuing 24 hours or longer. Digoxin toxicity may result in almost any type of arrhythmia. Multiple rhythm disturbances in the same patient are common. These include paroxysmal atrial tachycardia with variable atrioventricular (AV) block, accelerated junctional rhythm, slow atrial fibrillation (with very little variation in the ventricular rate) and bi directional ventricular tachycardia. Premature ventricular contractions (PVCs) are often the earliest and most common arrhythmia. Bigeminy or trigeminy also occur frequently. Sinus bradycardia and other bradyarrhythmias are very common. First, second, third degree heart blocks and AV disocciation are also common. Early toxicity may only be manifested by prolongation of the PR interval. Ventricular tachycardia may also be a manifestation of toxicity. Cardiac arrest from asystole or ventricular fibrillation due to digoxin toxicity is usually fatal. Hypokalaemia may contribute to toxicity (see Warnings and Precautions ). Acute massive digoxin overdosage can result in mild to pronounced hyperkalaemia due to inhibition of the sodium-potassium (Na-K) pump. Gastrointestinal symptoms are very common in both acute and chronic toxicity. The symptoms precede cardiac manifestations in approximately half of the patients in most literature reports. Anorexia, nausea and vomiting have been reported with an incidence up to 80. These symptoms usually present early in the course of an overdose. Neurologic and visual manifestations occur in both acute and chronic toxicity. Dizziness, various CNS disturbances, fatigue and malaise are very common. The most frequent visual disturbance is an aberration of colour vision (predominance of yellow green). These neurological and visual symptoms may persist even after other signs of toxicity have resolved. In chronic toxicity, non-specific extracardiac symptoms, such as malaise and weakness, may predominate. In children aged 1 to 3 years without heart disease, clinical observation suggests that an overdose of digoxin of 6 to 10 mg was the dose resulting in death in half of the patients. Most manifestations of toxicity in children occur during or shortly after the loading phase with digoxin. The same arrhythmias or combination of arrhythmias that occur in adults can occur in children. Sinus tachycardia, supraventricular tachycardia, and rapid atrial fibrillation are seen less frequently in the paediatric population. Paediatric patients are more likely to present with an AV conduction disturbance or a sinus bradycardia. Ventricular ectopy is less common, however in massive overdose, ventricular ectopy, ventricular tachycardia and verntricular fibrillation have been reported. Any arrhythmia or alteration in cardiac conduction that develops in a child taking digoxin should be assumed to be caused by digoxin, until further evaluation proves otherwise. The frequent extracardiac manifestations similar to those seen in adults are gastrointestinal, CNS and visual. However, nausea and vomiting are not frequent in infants and small children. In addition to the undesirable effects seen with recommended doses, weight loss in older age groups and failure to thrive in infants, abdominal pain due to mesenteric artery ischaemia, drowsiness and behavioural disturbances including psychotic manifestations have been reported in overdose. After recent ingestion, such as accidental or deliberate self-poisoning, the load available for absorption may be reduced by gastric lavage. Patients with massive digitalis ingestion should receive large doses of activated charcoal to prevent absorption and bind digoxin in the gut during enteroenteric recirculation. If more than 25 mg of digoxin was ingested by an adult without heart disease, death or progressive toxicity responsive only to digoxin-binding Fab antibody fragments (Digibind 174 ) resulted. If more than 10 mg of digoxin was ingested by a child aged 1 to 3 years without heart disease, the outcome was uniformly fatal when Fab fragment treatment was not given. Hypokalaemia should be corrected. In cases where a large amount of Lanoxin has been ingested, hyperkalaemia may be present due to release of potassium from skeletal muscle. Before administering potassium in digoxin overdose the serum potassium level must be known. Bradyarrhythmias may respond to atropine but temporary cardiac pacing may be required. Ventricular arrhythmias may respond to lignocaine or phenytoin. Dialysis is not particularly effective in removing digoxin from the body in potentially life-threatening toxicity. Rapid reversal of the complications that are associated with serious poisoning by digoxin, digitoxin and related glycosides has followed intravenous administration of digoxin-specific (ovine) antibody fragments (Fab) when other therapies have failed. Digibind 174 is the only specific treatment for digoxin toxicity. 5. Pharmacological properties 5.1 Pharmacodynamic properties Digoxin increases contractility of the myocardium by direct activity. This effect is proportional to dose in the lower range and some effect is achieved with quite low dosing it occurs even in normal myocardium although it is then entirely without physiological benefit. The primary action of digoxin is specifically to inhibit adenosine triphosphatase, and thus sodium-potassium (Na - K ) exchange activity, the altered ionic distribution across the membrane resulting in an augmented calcium ion influx and thus an increase in the availability of calcium at the time of excitation-contraction coupling. The potency of digoxin may therefore appear considerably enhanced when the extracellular potassium concentration is low, with hyperkalaemia having the opposite effect. Digoxin exerts the same fundamental effect of inhibition of the Na - K exchange mechanism on cells of the autonomic nervous system, stimulating them to exert indirect cardiac activity. Increases in efferent vagal impulses result in reduced sympathetic tone and diminished impulse conduction rate through the atria and atrioventricular node. Thus, the major beneficial effect of digoxin is reduction of ventricular rate. Indirect cardiac contractility changes also result from changes in venous compliance brought about by the altered autonomic activity and by direct venous stimulation. The interplay between direct and indirect activity governs the total circulatory response, which is not identical for all subjects. In the presence of certain supraventricular arrhythmias, the neurogenically mediated slowing of AV conduction is paramount. The degree of neurohormonal activation occurring in patients with heart failure is associated with clinical deterioration and an increased risk of death. Digoxin reduces activation of both the sympathetic nervous system and the (renin-angiotensin) system independently of its inotropic actions, and may thus favourably influence survival. Whether this is achieved via direct sympathoinhibitory effects or by re-sensitising baroreflex mechanisms remains unclear. 5.2 Pharmacokinetic properties Intravenous administration of a loading dose produces an appreciable pharmacological effect within 5 to 30 minutes this reaches a maximum in 1 to 5 hours. Upon oral administration, digoxin is absorbed from the stomach and upper part of the small intestine. When digoxin is taken after meals, the rate of absorption is slowed, but the total amount of digoxin absorbed is usually unchanged. When taken with meals high in fibre, however, the amount absorbed from an oral dose may be reduced. Using the oral route the onset of effect occurs in 0.5 to 2 hours and reaches its maximum at 2 to 6 hours. The bioavailability of orally administered Lanoxin is approximately 63 in tablet form and 75 as paediatric elixir. The initial distribution of digoxin from the central to the peripheral compartment generally lasts from 6 to 8 hours. This is followed by a more gradual decline in serum digoxin concentration, which is dependent upon digoxin elimination from the body. The volume of distribution is large (Vd ss 510 litres in healthy volunteers), indicating digoxin to be extensively bound to body tissues. The highest digoxin concentrations are seen in the heart, liver and kidney, that in the heart averaging 30- fold that in the systemic circulation. Although the concentration in skeletal muscle is far lower, this store cannot be overlooked since skeletal muscle represents 40 of total body weight. Of the small proportion of digoxin circulating in plasma, approximately 25 is bound to protein. The major route of elimination is renal excretion of the unchanged drug. Digoxin is a substrate for P-glycoprotein. As an efflux protein on the apical membrane of enterocytes, P-glycoprotein may limit the absorption of digoxin. P-glycoprotein in renal proximal tubules appears to be an important factor in the renal elimination of digoxin (See 4.5 Interaction with other medicinal products and other forms of interaction ). Following intravenous administration to healthy volunteers, between 60 and 75 of a digoxin dose is recovered unchanged in the urine over a 6 day follow-up period. Total body clearance of digoxin has been shown to be directly related to renal function, and percent daily loss is thus a function of creatinine clearance, which in turn may be estimated from a stable serum creatinine. The total and renal clearances of digoxin have been found to be 193 177 25 mlmin and 152 177 24 milmin in a healthy control population. In a small percentage of individuals, orally administered digoxin is converted to cardioinactivate reduction products (digoxin reduction products or DRPs) by colonic bacteria in the gastrointestinal tract. In these subjects over 40 of the dose may be excreted as DRPs in the urine. Renal clearances of the two main metabolites, dihydrodigoxin and digoxygenin, have been found to be 79 177 13 mlmin and 100 177 26 mlmin respectively. In the majority of cases however, the major route of digoxin elimination is renal excretion of the unchanged drug. The terminal elimination half life of digoxin in patients with normal renal function is 30 to 40 hours. It is prolonged in patients with impaired renal function, and in anuric patients may be of the order of 100 hours. In the newborn period, renal clearance of digoxin is diminished and suitable dosage adjustments must be observed. This is specially pronounced in the premature infant since renal clearance reflects maturation of renal function. Digoxin clearance has been found to be 65.6 177 30 mlmin1.73m 2 at 3 months, compared to only 32 177 7 mlmin1.73m 2 at 1 week. Beyond the immediate newborn period, children generally require proportionally larger doses than adults on the basis of body weight and body surface area. Since most of the drug is bound to the tissues rather than circulating in the blood, digoxin is not effectively removed from the body during cardiopulmonary by-pass. Furthermore, only about 3 of a digoxin dose is removed from the body during five hours of haemodialysis. 5.3 Preclinical safety data No data are available on whether or not digoxin has mutagenic or carcinogenic effects. 6. Pharmaceutical particularsWhat is the medicine prescribed for Adult Formulation: Treatment of mild-to-moderate (or stage C as recommended by the ACCFAHA) heart failure (HF) atrial fibrillation (rate-control) Note: In treatment of atrial fibrillation (AF), use is not considered first-line unless AF coexistent with heart failure or in sedentary patients (Fuster, 2006). Medicines are sometimes prescribed for purposes other than those listed above. Use only for the condition for which it was prescribed. Do not give this medicine to other people even if they have the same symptoms you have, as it may not be right for them. How to take medication The suitable dosage for each patient should be prescribed by a doctor. Method of Administration: Food: Digoxin peak serum concentrations may be decreased if taken with food. Meals containing increased fiber (bran) or foods high in pectin may decrease oral absorption of digoxin. Maintain adequate amounts of potassium in diet to decrease risk of hypokalemia (hypokalemia may increase risk of digoxin toxicity). Take pulse at the same time each day hold medication as directed by prescriber. Dietary Consideration: Food: Digoxin peak serum concentrations may be decreased if taken with food. Meals containing increased fiber (bran) or foods high in pectin may decrease oral absorption of digoxin. Maintain adequate amounts of potassium in diet to decrease risk of hypokalemia (hypokalemia may increase risk of digoxin toxicity). Adult Dosage: The dose of Lanoxin for each patient has to be tailored individually according to age, lean body weight and renal function. Suggested doses are intended only as an initial guide. The difference in bioavailability between injectable Lanoxin and oral formulations must be considered when changing from one dosage form to another. For example, if patients are switched from oral to the i. v. formulation the dosage should be reduced by approximately 33 . Adults with chronic cardiac failure in the absence of supraventricular arrhythmia: No loading dose is required. The usual daily dose is 125 to 250 micrograms (0.125 to 0.25 mg) for patients with normal renal function. A lower dose of 62.5 micrograms (0.0625 mg) should be considered in the elderly. For the management of atrial fibrillation or flutter in adults and children over 10 years: Rapid Oral Loading: If medically appropriate, rapid digitalisation may be achieved in a number of ways, such as the following: 750 to 1500 micrograms (0.75 to 1.5 mg) as a single dose. Where there is less urgency, or greater risk of toxicity (e. g. in the elderly), the oral loading dose should be given in divided doses 6 hours apart, assessing clinical response before giving each additional dose (See Special Warnings and Precautions for Use). Slow Oral Loading: Digitalisation may be achieved more slowly with doses of 250 to 750 micrograms (0.25 to 0.75 mg) should be given daily for 1 week followed by an appropriate maintenance dose. A clinical response should be seen within one week. NOTE: The choice between slow and rapid oral loading depends on the clinical state of the patient and the urgency of the condition. Maintenance Dose: The maintenance dosage should be based upon the percentage of the peak body stores lost each day through elimination. The following formula has had wide clinical use: Maintenance Dose Peak Body Stores (i. e. Loading Dose) x Daily Loss100 Where: Daily Loss 14 Ccr5 Ccr is creatinine clearance corrected to 70 kg body weight or 1.73 m2 body surface area. If only serum creatinine (Scr) concentrations are available, a Ccr (corrected to 70 kg body weight) may be estimated in men as Ccr (140 8211 Age)Scr.(in mg100 ml) NOTE: Where serum creatinine values are obtained in micromolL these may be converted to mg100 ml (mg ) as follows: Scr.(mg100 ml) (Scr.(micromolL) x 113.12 )10,000 Scr.(micromolL)88.4 Where 113.12 is the molecular weight of creatinine. For women, this result should be multiplied by 0.85. NOTE: These formulae cannot be used for creatinine clearance in children. In practice, this will mean that most patients will be maintained on 0.125 to 0.25 mg digoxin daily however in those who show increased sensitivity to the adverse effects of digoxin, a dosage of 62.5 microgram (0.0625 mg) daily or less may suffice. Conversely, some patients may require a higher dose. Use in the elderly: The tendency to impaired renal function and low lean body mass in the elderly influences the pharmacokinetics of Lanoxin such that high serum digoxin levels and associated toxicity can occur quite readily, unless doses of Lanoxin lower than those in non-elderly patients are used. Serum digoxin levels should be checked regularly and hypokalaemia avoided. Children Dosage: The dose of Lanoxin for each patient has to be tailored individually according to age, lean body weight and renal function. Suggested doses are intended only as an initial guide. The difference in bioavailability between injectable Lanoxin and oral formulations must be considered when changing from one dosage form to another. For example, if patients are switched from oral to the i. v. formulation the dosage should be reduced by approximately 33 . Lanoxin PG Elixir, 50 micrograms in 1 ml, is supplied with a graduated pipette and this should be used for measurement of all doses. Neonates, infants and children up to 10 years of age (if cardiac glycosides have not been given in the preceding two weeks): In the newborn, particularly in the premature infant, renal clearance of digoxin is diminished and suitable dose reductions must be observed, over and above general dosage instructions. Beyond the immediate newborn period, children generally require proportionally larger doses than adults on the basis of body weight or body surface area, as indicated in the schedule below. Children over 10 years of age require adult dosages in proportion to their body weight. Parenteral Loading: The parenteral loading dose in the above groups should be administered in accordance with the following schedule: Preterm neonates lt 1.5 kg 8211 20 microgramkg over 24 hours Preterm neonates 1.5 kg to 2.5 kg 8211 30 microgramkg over 24 hours Term neonates to 2 years 8211 35 microgramkg over 24 hours 2 to 5 years 8211 35 microgramkg over 24 hours 5 to 10 years 8211 25 microgramkg over 24 hours The loading dose should be administered in divided doses with approximately half the total dose given as the first dose and further fractions of the total dose given at intervals of 4 to 8 hours, assessing clinical response before giving each additional dose. If cardiac glycosides have been given in the two weeks preceding commencement of Lanoxin therapy, it should be anticipated that optimum loading doses of Lanoxin will be less than those recommended above. Maintenance Dose: The maintenance dose should be administered in accordance with the following schedule: Preterm neonates: daily dose 20 of 24-hour loading dose (intravenous or oral) Term neonates and children up to 10 years: daily dose 25 of 24-hour loading dose (intravenous or oral) These dosage schedules are meant as guidelines and careful clinical observation and monitoring of serum digoxin levels (see Monitoring) should be used as a basis for adjustment of dosage in these paediatric patient groups. If cardiac glycosides have been given in the two weeks preceding commencement of Lanoxin therapy, it should be anticipated that optimum loading doses of Lanoxin will be less than those recommended above. How does it work Amoxicillin: Heart failure: Inhibition of the sodiumpotassium ATPase pump in myocardial cells results in a transient increase of intracellular sodium, which in turn promotes calcium influx via the sodium-calcium exchange pump leading to increased contractility. Supraventricular arrhythmias: Direct suppression of the AV node conduction to increase effective refractory period and decrease conduction velocity 8211 positive inotropic effect, enhanced vagal tone, and decreased ventricular rate to fast atrial arrhythmias. Atrial fibrillation may decrease sensitivity and increase tolerance to higher serum digoxin concentrations. Contraindications Hypersensitivity to amiodarone, iodine, or any component of the formulation severe sinus-node dysfunction second - and third-degree heart block (except in patients with a functioning artificial pacemaker) bradycardia causing syncope (except in patients with a functioning artificial pacemaker) cardiogenic shock This medicine should not be used if you are allergic to any of its ingredients. Please inform your doctor or pharmacist if you have previously experienced such an allergy. If you feel you have experienced an allergic reaction, stop using this medicine and inform your doctor or pharmacist immediately. Important safety information WarningsPrecautions Concerns related to adverse effects: Proarrhythmic effects: Monitor for proarrhythmic effects (especially with digoxin toxicity) Disease-related concerns: Accessory bypass tract (eg, Wolff-Parkinson-White WPW syndrome): During an episode of atrial fibrillation or flutter in patients with an accessory bypass tract, use has been associated with increased anterograde conduction down the accessory pathway leading to ventricular fibrillation avoid use in such patients. Acute MI: Use with caution in patients with an acute MI (within 6 months) may increase myocardial oxygen demand. During the immediate post-MI period, digoxin administered I. V. may be used in the acute treatment of refractory atrial fibrillationflutter (especially when HF or LV dysfunction coexists) or refractory re-entrant PSVT (Antman, 2004). Atrioventricular (AV) block: Avoid use in patients with second - or third-degree heart block (except in patients with a functioning artificial pacemaker) incomplete AV block (eg, Stokes-Adams attacks) may progress to complete block with digoxin administration. Beri beri heart disease: Patients with beri beri heart disease may fail to adequately respond to digoxin therapy treat underlying thiamine deficiency concomitantly. Electrolyte imbalance: Correct electrolyte disturbances, especially hypokalemia or hypomagnesemia, prior to use and throughout therapy toxicity may occur despite therapeutic digoxin concentrations (eg, lt2 ngmL). Hypercalcemia may increase the risk of digoxin toxicity maintain normocalcemia. Heart failure (HF): HF patients with preserved left ventricular function including patients with restrictive cardiomyopathy, constrictive pericarditis, and amyloid heart disease may be susceptible to digoxin toxicity avoid use unless used to control ventricular response with atrial fibrillation. Digoxin should not be used in patients with low EF, sinus rhythm, and no HF symptoms since the risk of harm may be greater than clinical benefit (Hunt, 2009). Withdrawal of digoxin in clinically stable patients with HF may lead to recurrence of HF symptoms (Packer, 1993). Hypermetabolic states: Atrial arrhythmias associated with hypermetabolic states are very difficult to treat treat underlying condition first. If digoxin is used, ensure digoxin toxicity does not occur. Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) with outflow tract obstruction: Outflow obstruction may worsen due to the positive inotropic effects of digoxin avoid use unless used to control ventricular response with atrial fibrillation. Renal impairment: Use with caution in patients with renal impairment dosage adjustment needed. Sinus nodal disease: Use with caution in patients with sinus nodal disease (eg, sick sinus syndrome) may worsen. Thyroid disease: Use with caution in patients with hypothyroidism, higher digoxin concentrations may result. Use with caution in patients with hyperthyroidism, lower digoxin concentrations may result due to decreased absorption. Note: New-onset atrial fibrillation or exacerbation of ventricular arrhythmias should prompt evaluation of thyroid status. Concurrent drug therapy issues: Calcium: Avoid rapid I. V. administration of calcium in digitalized patients may produce serious arrhythmias. High potential for interactions: Use caution in patients taking strong inducers or inhibitors of P-glycoprotein (eg, cyclosporine). Upon initiation of amiodarone, propafenone, quinidine, or verapamil the need for digoxin should be evaluated and the digoxin dose should be reduced (eg, by 50) to avoid toxicity. Special populations: Elderly: Use with caution in the elderly may develop exaggerated serumtissue concentrations due to age-related alterations in clearance and pharmacodynamics differences dosage reduction may be necessary in general, avoid doses gt0.125 mgday (Beers Criteria). Other warningsprecautions: Elective electrical cardioversion: It is not necessary to routinely reduce or hold digoxin therapy prior to elective electrical cardioversion for atrial fibrillation however, exclusion of digoxin toxicity (eg, clinical and ECG signs) is necessary prior to cardioversion. If signs of digoxin excess exist, withhold digoxin and delay cardioversion until toxicity subsides usually gt24 hours (Fuster, 2006). If you miss a dose Take it as soon as you remember. If it is almost time for your next dose, skip the one you missed and go back to your regular schedule. Do not take 2 doses at the same time. Pregnancy and breastfeeding Certain medicines should not be used during pregnancy or breastfeeding. However, other medicines may be safely used in pregnancy or breastfeeding providing the benefits to the mother outweigh the risks to the unborn baby. Always inform your doctor if you are pregnant or planning a pregnancy, before using any medicine. Pregnancy considerations Pregnancy Category C Animal reproduction studies have not been conducted. Digoxin crosses the placenta and can be detected in the fetus. Digoxin is recommended as first-line in the treatment of fetal tachycardia determined to be SVT. In pregnant women with atrial fibrillation or SVT, use of digoxin is recommended (Class I recommendation Blomstrm-Lundqvist, 2003 Fuster, 2006). Breastfeeding considerations Enters breast milkuse caution (AAP rates compatible AAP 2001 update pending) Studies have shown that digoxin concentrations in the mother8217s serum and milk are similar. However, the estimated exposure of a nursing infant to digoxin via breastfeeding will be far below the usual infant maintenance dose. Therefore, this amount should have no pharmacologic effect upon the infant. Nevertheless, caution should be exercised when digoxin is administered to a nursing woman. Possible side effects Medicines and their possible side effects can affect individual people in different ways. The following are some of the side effects that are known to be associated with this medicine. Just because a side effect is stated here, it does not mean that all people using this medicine will experience that or any side effect. Side effects may include: Very common (10) Incidence not always reported. Children are more likely to experience cardiac arrhythmia as a sign of excessive dosing. The most common are conduction disturbances or tachyarrhythmia (atrial tachycardia with or without block) and junctional tachycardia. Ventricular tachyarrhythmias are less common. In infants, sinus bradycardia may be a sign of digoxin toxicity. Any arrhythmia seen in a child on digoxin should be considered as digoxin toxicity. The gastrointestinal and central nervous system symptoms are not frequently seen in children. Common (1-10) Cardiovascular: Accelerated junctional rhythm, asystole, atrial tachycardia with or without block, AV dissociation, first-, second - (Wenckebach), or third-degree heart block, facial edema, PR prolongation, PVCs (especially bigeminy or trigeminy), ST segment depression, ventricular tachycardia or ventricular fibrillation Central nervous system: Dizziness (6), mental disturbances (5), headache (4), apathy, anxiety, confusion, delirium, depression, fever, hallucinations Dermatologic: Rash (erythematous, maculopapular most common, papular, scarlatiniform, vesicular or bullous), pruritus, urticaria, angioneurotic edema Gastrointestinal: Nausea (4), vomiting (2), diarrhea (4), abdominal pain, anorexia Neuromuscular amp skeletal: Weakness Ocular: Visual disturbances (blurred or yellow vision) Respiratory: Laryngeal edema Serious ADR (lt1) postmarketing, andor case reports (limited to important or life-threatening): Asymmetric chorea, gynecomastia, thrombocytopenia, palpitation, intestinal ischemia, hemorrhagic necrosis of the intestines, vaginal cornification, eosinophilia, sexual dysfunction, diaphoresis. The side effects listed above may not include all of the side effects reported by the medicine8217s manufacturer. For more information about any other possible risks associated with this medicine, please read the information provided with the medicine or consult your doctor or pharmacist. Get emergency medical help if you have any of these signs of an allergic reaction: skin rash or hives difficulty breathing swelling of your face, lips, tongue, or throat. Interaction with other medication It is important to tell your doctor or pharmacist what medicines you are already taking, including those bought without a prescription and herbal medicines, before you start treatment with this medicine. Similarly, check with your doctor or pharmacist before taking any new medicines while having treatment with this one, to ensure that the combination is safe. Drug MetabolismTransport Effects Substrate of CYP3A4 (minor), P-glycoprotein Drug Interactions 5-ASA Derivatives: May decrease the serum concentration of Cardiac Glycosides. Risk C: Monitor therapy Acarbose: May decrease the serum concentration of Digoxin. Risk C: Monitor therapy Adenosine: Digoxin may enhance the adversetoxic effect of Adenosine. Risk C: Monitor therapy Aminoglycosides: May decrease the absorption of Cardiac Glycosides. This effect has only been demonstrated with oral aminoglycoside administration. Exceptions: Amikacin Gentamicin Gentamicin (Systemic) Streptomycin Tobramycin Tobramycin (Systemic, Oral Inhalation). Risk C: Monitor therapy Aminoquinolines (Antimalarial): May increase the serum concentration of Cardiac Glycosides. Risk D: Consider therapy modification Amiodarone: May increase the serum concentration of Cardiac Glycosides. Risk D: Consider therapy modification Antineoplastic Agents: May decrease the absorption of Cardiac Glycosides. This may only affect digoxin tablets. Exceptions: Alitretinoin Altretamine Aminoglutethimide Anastrozole Asparaginase AzaCITIDine Busulfan Capecitabine CARBOplatin Chlorambucil CISplatin Cladribine Cytarabine (Liposomal) Dacarbazine DACTINomycin DAUNOrubicin Citrate (Liposomal) DAUNOrubicin Hydrochloride Denileukin Diftitox DOCEtaxel Epirubicin Estramustine Etoposide Etoposide Phosphate Exemestane Fludarabine Fluorouracil Fluorouracil (Systemic) Fluorouracil (Topical) Gemcitabine Goserelin Hydroxyurea IDArubicin Ifosfamide Irinotecan Letrozole Leuprolide Lomustine Mechlorethamine Megestrol Mercaptopurine MitoMYcin Mitotane MitoXANtrone Nilutamide PACLitaxel Pegaspargase Pentostatin Polyestradiol Porfimer RiTUXimab Streptozocin Tamoxifen Temozolomide Teniposide Thioguanine Thiotepa Topotecan Toremifene Tretinoin (Systemic) Valrubicin VinBLAStine Vinorelbine. Risk C: Monitor therapy Antineoplastic Agents (Anthracycline): Cardiac Glycosides may diminish the cardiotoxic effect of Antineoplastic Agents (Anthracycline). Antineoplastic Agents (Anthracycline) may decrease the serum concentration of Cardiac Glycosides. The effects of liposomal formulations may be unique from those of the free drug, as liposomal formulation have unique drug disposition and toxicity profiles, and liposomes themselves may alter digoxin absorptiondistribution. Risk C: Monitor therapy Atorvastatin: May increase the serum concentration of Digoxin. Risk C: Monitor therapy Beta-Blockers: May enhance the bradycardic effect of Cardiac Glycosides. Exceptions: Levobunolol Metipranolol. Risk C: Monitor therapy Bile Acid Sequestrants: May decrease the absorption of Cardiac Glycosides. Exceptions: Colesevelam. Risk C: Monitor therapy Boceprevir: May increase the serum concentration of Digoxin. Management: In patients initiating digoxin during boceprevir treatment, initiate at the lowest possible digoxin dose, monitor serum digoxin concentrations, and titrate carefully due to a possible risk of elevated digoxin concentrations. Risk D: Consider therapy modification Calcium Channel Blockers (Nondihydropyridine): May enhance the AV-blocking effect of Cardiac Glycosides. Calcium Channel Blockers (Nondihydropyridine) may decrease the metabolism of Cardiac Glycosides. Risk D: Consider therapy modification Calcium Polystyrene Sulfonate: May enhance the adversetoxic effect of Cardiac Glycosides. Risk C: Monitor therapy Carvedilol: May increase the serum concentration of Digoxin. Risk C: Monitor therapy Colchicine: Digoxin may increase the serum concentration of Colchicine. Risk C: Monitor therapy Conivaptan: May increase the serum concentration of Digoxin. Risk C: Monitor therapy CycloSPORINE: May decrease the metabolism of Cardiac Glycosides. Risk D: Consider therapy modification CycloSPORINE (Systemic): May decrease the metabolism of Cardiac Glycosides. Risk D: Consider therapy modification Dronedarone: Digoxin may enhance the AV-blocking effect of Dronedarone. Digoxin may also enhance the other electrophysiologic effects of Dronedarone. Dronedarone may increase the serum concentration of Digoxin. Management: Avoid concurrent use of digoxin when possible. If concurrent use is necessary, reduce adult digoxin dose by 50 and increase monitoring for both clinical response to therapy and the occurrence of adverse effects. Risk D: Consider therapy modification Etravirine: May increase the serum concentration of Digoxin. Management: Monitor serum digoxin concentrations and adjust dose as needed. In patients initiating a regimen of digoxin with etravirine, digoxin should be initiated at the lowest dose. Risk C: Monitor therapy Glycopyrrolate: May increase the serum concentration of Digoxin. This effect is specific to digoxin administered as slow dissolution oral tablets. Risk C: Monitor therapy Itraconazole: May increase the serum concentration of Cardiac Glycosides. Management: Consider preemptive cardiac glycoside dose adjustments with initiation changes discontinuation of itraconazole. Risk D: Consider therapy modification Kaolin: May decrease the serum concentration of Cardiac Glycosides. Risk C: Monitor therapy Macrolide Antibiotics: May increase the serum concentration of Cardiac Glycosides. Risk D: Consider therapy modification Midodrine: Cardiac Glycosides may enhance the bradycardic effect of Midodrine. Risk C: Monitor therapy Milnacipran: May enhance the adversetoxic effect of Digoxin. The risk of postural hypotension and tachycardia may be increased, particularly with IV digoxin. Management: Avoid concurrent use of intravenous (IV) digoxin in patients receiving milnacipran. Use caution when using oral digoxin and milnacipran together, monitoring closely for possible postural hypotension and tachycardia. Risk D: Consider therapy modification Nefazodone: May increase the serum concentration of Cardiac Glycosides. Risk C: Monitor therapy Neuromuscular-Blocking Agents: May enhance the arrhythmogenic effect of Cardiac Glycosides. Risk C: Monitor therapy Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents: May increase the serum concentration of Digoxin. Risk C: Monitor therapy Paricalcitol: May enhance the adversetoxic effect of Digoxin. Risk C: Monitor therapy Penicillamine: May decrease the serum concentration of Digoxin. Risk C: Monitor therapy P-Glycoprotein Inducers: May decrease the serum concentration of P-Glycoprotein Substrates. P-glycoprotein inducers may also further limit the distribution of p-glycoprotein substrates to specific cellstissuesorgans where p-glycoprotein is present in large amounts (e. g. brain, T-lymphocytes, testes, etc.). Risk C: Monitor therapy P-Glycoprotein Inhibitors: May increase the serum concentration of P-Glycoprotein Substrates. P-glycoprotein inhibitors may also enhance the distribution of p-glycoprotein substrates to specific cellstissuesorgans where p-glycoprotein is present in large amounts (e. g. brain, T-lymphocytes, testes, etc.). Risk C: Monitor therapy Posaconazole: May increase the serum concentration of Cardiac Glycosides. Risk C: Monitor therapy Potassium-Sparing Diuretics: May diminish the therapeutic effect of Cardiac Glycosides. In particular, the inotropic effects of digoxin appear to be diminished. Potassium-Sparing Diuretics may increase the serum concentration of Cardiac Glycosides. This particular effect may be unique to Spironolactone. Risk C: Monitor therapy Propafenone: May increase the serum concentration of Cardiac Glycosides. Risk C: Monitor therapy Protease Inhibitors: May increase the serum concentration of Digoxin. Increased serum concentrations of digoxin may increase risk of AV nodal blockade. Risk C: Monitor therapy QuiNIDine: May increase the serum concentration of Cardiac Glycosides. Management: Upon quinidine initiation, consider reducing cardiac glycoside dose by 25 to 50, with continued monitoring of glycoside serum concentrations and clinical response until the quinidine reaches steady state (5-10 days). Risk D: Consider therapy modification QuiNINE: May increase the serum concentration of Cardiac Glycosides. Risk D: Consider therapy modification Ranolazine: May increase the serum concentration of Digoxin. Risk C: Monitor therapy Reserpine: May enhance the adversetoxic effect of Cardiac Glycosides. Risk C: Monitor therapy SitaGLIPtin: May increase the serum concentration of Digoxin. Risk C: Monitor therapy Sodium Polystyrene Sulfonate: May enhance the adversetoxic effect of Digoxin. Risk C: Monitor therapy Spironolactone: May increase the serum concentration of Digoxin. Spironolactone (andor its metabolites) may also interfere with the assays used to determine Digoxin concentrations, falsely increasing or decreasing Digoxin concentrations. Risk C: Monitor therapy St Johns Wort: May decrease the serum concentration of Cardiac Glycosides. Risk C: Monitor therapy Sucralfate: May decrease the serum concentration of Digoxin. Specifically, sucralfate may decrease the absorption of digoxin. Management: Administer digoxin at least 2 hours before or at least 6 hours after sucralfate. Risk D: Consider therapy modification Telmisartan: May increase the serum concentration of Cardiac Glycosides. Risk C: Monitor therapy Tocilizumab: May decrease the serum concentration of CYP3A4 Substrates. Risk C: Monitor therapy Tolvaptan: May increase the serum concentration of Digoxin. Risk C: Monitor therapy Vitamin D Analogs: May enhance the arrhythmogenic effect of Cardiac Glycosides. Risk C: Monitor therapy Ethanol Nutraceutical Herb HerbNutraceutical: Avoid ephedra (risk of cardiac stimulation). Avoid natural licorice (causes sodium and water retention and increases potassium loss). St Johns Wort: May decrease the serum concentration of Cardiac Glycosides. Risk C: Monitor therapy Laboratory Test Spironolactone may interfere with digoxin radioimmunoassay. Store in tight container preferadly at below 30C. Avoid exposure to direct sunlight. This information is a merely a general guideline and is not a substitute for a consultation with your doctor. If you have questions about the medicine you are taking or would like more information, check with your doctor, pharmacist, or other health care provider. Share this entry